<■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2025. 12. 12.>>
<장기요양급여 제공기록지(방문요양)>
<(앞쪽)>
<수급자 성명><생년월일><장기요양등급><장기요양인정번호>
<장기요양기관명><장기요양기관기호>
<>
<일정 관리><(            )년     월/일></></></></></></></><제공 시간><총시간 ><분><분><분><분><분><분><분><시작시간><:><:><:><:><:><:><:><종료시간><:><:><:><:><:><:><:>
<서 비 스  제 공><신체 활동 지원><><><><><><><><><개인위생(옷갈아입기, 세면, 구강청결, 몸단장 도움 등 )><□><□><□><□><□><□><□><몸 씻기 도움><□><□><□><□><□><□><□><식사 도움(영양관리 등)><□><□><□><□><□><□><□><체위변경><□><□><□><□><□><□><□><이동 도움(보행, 보장구사용 등 도움)><□><□><□><□><□><□><□><화장실이용하기><□><□><□><□><□><□><□><제공시간><분><분><분><분><분><분><분><인지활동 지원><인지자극활동 ><분><분><분><분><분><분><분><일상생활 함께하기><분><분><분><분><분><분><분><인지관리지원><인지행동변화 관리 등><분><분><분><분><분><분><분><정서지원><의사소통 도움 등말벗, 격려><분><분><분><분><분><분><분><가사 및 일상생활지원><식사준비, 청소 및 주변정리 정돈, 세탁 등><□ ><□ ><□ ><□ ><□ ><□ ><□ ><개인활동지원(외출시 동행 등)><□><□><□><□><□><□><□><제공시간><분><분><분><분><분><분><분>
<변화 상태><신체기능><󰊱호전 󰊲유지 󰊳악화><󰊱󰊲󰊳><󰊱󰊲󰊳><󰊱󰊲󰊳><󰊱󰊲󰊳><󰊱󰊲󰊳><󰊱󰊲󰊳><󰊱󰊲󰊳><식사기능><󰊱호전 󰊲유지 󰊳악화><󰊱󰊲󰊳><󰊱󰊲󰊳><󰊱󰊲󰊳><󰊱󰊲󰊳><󰊱󰊲󰊳><󰊱󰊲󰊳><󰊱󰊲>