<■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2025.12.12.>>
<장기요양급여 제공기록지(방문목욕)>
<(앞쪽)>
<수급자 성명><생년월일><장기요양등급><장기요양인정번호>
<장기요양기관명><장기요양기관기호>
<>
<(       )년    월    일><총시간><        분><시작시간><:><종료시간><:>
<차 량><차량 이용 ※ 차량번호  (         )><[  ] 차량내 목욕><[  ] 가정내 목욕>< 차량 미이용><[  ] 가정내(이동식)욕조><[  ] 장기요양기관><[  ] 대중목욕탕>
<제공 방법><[  ] 전신 입욕><[  ] 침상><[  ] 목욕의자>
<상 태 확 인><목욕 전><[  ] 배뇨․배변><[  ] 욕창><[  ] 얼굴색․피부색><목욕 후><[  ] 얼굴색․피부색><[  ] 몸단장><[  ] 주변정리>
<특이 사항>< ><>
<서명><장기요양요원  성명><(서명)>< 수급자 또는 보호자 성명><(서명)><(서명)>
<(       )년     월     일><총시간><   분><시작시간><:><종료시간><:>
<차 량><차량 이용 ※ 차량번호  (         )><[  ] 차량내 목욕><[  ] 가정내 목욕>< 차량 미이용><[  ] 가정내(이동식)욕조><[  ] 장기요양기관><[  ] 대중목욕탕>
<제공 방법><[  ] 전신 입욕><[  ] 침상><[  ] 목욕의자>
<상 태 확 인><목욕 전><[  ] 배뇨․배변><[  ] 욕창><[  ] 얼굴색․피부색><목욕 후><[  ] 얼굴색․피부색><[  ] 몸단장><[  ] 주변정리>
<특이사항><><>
<서명><장기요양요원  성명><(서명)><수급자 또는 보호자 성명><(서명)><(서명)>
<(       )년     월     일><총시간><   분><시작시간><:><종료시간><:>
<차 량><차량 이용 ※ 차량번호  (         )><[  ] 차량내 목욕><[  ] 가정내 목욕>< 차량 미이용><[  ] 가정내(이동식)욕조><[  ] 장기요양기관>