<■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2019. 9. 27.>>
<장기요양급여 제공기록지(주ㆍ야간보호)>
<(앞쪽)>
<수급자 성명><생년월일><장기요양등급><장기요양인정번호>
<장기요양기관명><장기요양기관기호>
<>
< (        )년   월/일></></></>
<총시간>< 분>< 분>< 분>
<시작시간 / 종료시간></></></>
<이동서비스 제공여부 (차량번호)><□ (          )><□ (          )><□ (         )>
<신체 활동 지원><세면,구강청결,머리감기,몸단장, 옷 갈아입기 도움 등><□><□><□><목욕><소요시간><분><분><분><방법><󰊱전신입욕  󰊲샤워식><󰊱전신입욕  󰊲샤워식><󰊱전신입욕  󰊲샤워식><식사><종류><󰊱일반식 󰊲죽 󰊳유동식(미음)><󰊱일반식 󰊲죽 󰊳유동식(미음)><󰊱일반식 󰊲죽 󰊳유동식(미음)><섭취량>< 󰊱 1  󰊲 1/2이상  󰊳 1/2미만>< 󰊱 1  󰊲 1/2이상  󰊳 1/2미만>< 󰊱 1  󰊲 1/2이상  󰊳 1/2미만><화장실이용하기 (기저귀 교환)><   회><   회><   회><이동도움 및 신체기능유지ㆍ증진><□><□><□><특이사항><><><><작성자 성명><(서명)><(서명)><(서명)>
<인지관리 및 의사소통><인지관리지원><□><□><□><의사소통도움 등 말벗, 격려><□><□><□><특이사항><><><><작성자 성명><(서명)><(서명)><(서명)>
<건강 및 간호관리><혈압/체온></></></><건강관리 (   분)><□><□><□><간호관리 (   분)><□><□><□><기타(응급서비스)><□><□><□><특이사항><><><><작성자 성명><(서명)><(서명)><(서명)>
<기능 회복 훈련><신체ㆍ인지기능 향상 프로그램><><><><신체기능ㆍ기본동작,일상생활동작훈련><□><□><□><인지활동형프로그램><□><□><□><인지기능 향상훈련><□><□><□><물리(작업)치료><□><□><□><특이사항><><><><>