    [별지 제22호서식]                                                    (앞쪽)
< 이 동 서 비 스   일 지 20    년    월    일 (   요일)><확인 ><운전자><확인자>< ><>
<차량종류><><차량번호><>
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<연 번><수급자성명><장기요양 인정번호><시  작><종  료><이용 구분><비고><실거주지><도착시간><실거주지><도착시간>
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<특이사항>
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<작성요령 및 유의사항>
< ① 차량종류(차량번호) : 이동서비스에 사용된 차량종류 및 차량번호를 적습니다.  ② 수급자 성명 및 장기요양인정번호 : 이동서비스를 이용하는 수급자의 기본 정보를 적습니다.  ③ 시작(실거주지,도착시간) : 주․야간보호급여 이용을 위해 수급자 실거주지에 도착한 시간을 표기하는 것으로 이동서비스비 지급대상으로 등록된 수급자의 실거주지에 도착했다면 실거주지 란에 “Y”, 아니라면>