진료기록부

< 입소자 포괄적 평가〕 < Unit No. ：                   Date   ：20       /        /            Name ：                   Sex/Age ：            /              주소 ：                   생년월일：                         >  A. 진단명(기존 질병)  ‑ 주된 증상(                  )  가족력 (      )   고혈압 (    )  당뇨 (    )  골관절염 (    )  골다공증 (    )   뇌졸중 (    )  관상동맥질환 (     ) 심부전 (     )   부정맥 (    )  COPD (    )  암 (    )  치매 (    )     파킨슨병 (    ) 백내장 (    )  갑상선↑↓ (    ) 기타 (    )   B. Life Style   1) 운동   2) 수면   3) 교육정도   4) 음주   5) 흡연   6) 식이 C. Medical & Fucntional   Ht/Wt：                      BP：               PR：   Vision：                 Hearing：              ADL：  IADL：        Incontinence：                Constipation： Nutrition：          GDS：                      K‑MMSE：       Mobility(the timed“up and goˮ test)：   환자보행상태(보행가능, 보조기사용 보행가능, 보행불가능, 와상상태) D. Medication(복용하고 있는 약물 등)   고혈압제（       ）  이뇨제（       ）     당뇨약（       ）   항우울제（       ）  안정제（       ）     진통제（       ）   항히스타민제（       ）  혈관확장제（       ）   혈관수축제（       ）  마약류>