<■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제24호서식] <개정 2013.6.10>>
<장기요양급여비용 명세서><[ ] 퇴소><[ ] 중간>
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<장기요양 기관기호><><장기요양기관명><>
<주소><□□□-□□□ ><사업자등록번호><>
<성명><장기요양 인정번호><급여제공기간><영수증 번호>
<><><  .  .  .∼  .  . ><>
<항목><금액><금액산정내역>
<급여><본인부담금①><><총액(급여+비급여) ⑨(③+⑧)><><공단부담금②><><본인부담총액 ⑩(①+⑧)><><급여 계③(①+②)><>
<비급여><식사재료비④><><이미 납부한 금액⑪><><수납금액 ⑫ (⑩-⑪)><카드><><상급침실 이용에 따른 추가비용⑤><><현금영수증><><이ㆍ미용비⑥><><현금><><합계><><기타⑦><><><현금영수증><><><신분확인번호><><><><현금승인번호><><><><><><※ 비고><비급여 계 ⑧(④+⑤+⑥+⑦)><>
<신용카드를 사용하실때><회원번호><><승인번호><><할부><><사용금액><카드종류><><유효기간><><가맹점번호><><>
<년      월      일 장기요양기관명 :                     대표자 :                    (인)>
<* 이 명세서(영수증)는 「소득세법」에 따른 의료비 또는 「조세특례제한법」에 따른 현금영수증(현금영수증 승인번호가 적힌 경우) 공제신청에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 현금영수증(지출증빙)은 공제신청에 사용할 수 없습니다. * 이 명세서(영수증)에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. * 비고란은 장기요양기관의 임의활용 란으로 사용합니다. 다만, 복지용구의 경우 품목과 구입ㆍ대여를 구분하여 적으시기 바랍니다.>
<210mm×297mm[백상지 80g/㎡]>
