<■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제34호서식] <개정 2013.6.10>>
<본인부담금수납대장>
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<        년><>
<연번>< 월 일><성명><대상자 구분><수납금액(원)><계><급여><비급여><본인부담금><금액><항목>
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<총계><><><>
<210mm×297mm[백상지 80g/㎡]>
