<■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제25호서식] <개정 2019. 6. 12.>>
<(앞쪽)>
<장기요양급여비 납부확인서>
<발급번호:      - >
<수급자 성명><><주민등록번호><->
<장기요양기관명><><고유번호 (사업자등록번호)><>
<장기요양기관 주소 (전화번호)><      ><대표자 성명><>
<>
<         년  장기요양급여비 납부내역>
<구분><급여비 내역><①총 액 (②+③+④)><급 여><비급여><수급자 부담총액><② 공단 부담액><③ 수급자 부담액><④ 수급자 부담액><⑤ 수급자 부담액 (③+④)><⑥ 납부일><총계><카드><현금 영수증><현금>
<1월><><><><><><><><><>
<2월><><><><><><><><><>
<3월><><><><><><><><><>
<4월><><><><><><><><><>
<5월><><><><><><><><><>
<6월><><><><><><><><><>
<7월><><><><><><><><><>
<8월><><><><><><><><><>
<9월><><><><><><><><><>
<10월><><><><><><><><><>
<11월><><><><><><><><><>
<12월><><><><><><><><><>
<계><><><><><><><><><>
<⑦소득공제 대상액 총계(=③)><>
<※ 비급여항목(식사재료비, 상급침실이용료, 이미용비)은 소득공제 대상에 해당되지 않음  년      월      일     장기요양기관 장  (인)>
< ※ 이 납부확인서는 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. >
< 알림: 현금영수증 문의 126  인터넷 홈페이지: http:/www.taxsave.go.kr>
<210mm×297mm[백상지 80g/㎡]>
<(뒤쪽)>
<    >
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<작성방법 및 유의사항>
<①: 급여비 내역 중 급여 및 비급여 항목의 공단 부담액과 수급자 부담액 납부금액 총액을 적습니다. ②: 장기요양급여비 급여 항목  중 공단 부담액을 적습니다. ③: >