<욕구조사기록지>
<                                                            (6쪽 중 제1쪽)>
<※ 작성자는 최근 1개월 시점의 수급자 상태를 종합하여 작성하여 주시기 바랍니다.  ※ [ ], □에는 해당되는 곳에 √표기를 합니다.>
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<기관명><><기관기호><><작성일><년    월    일>
<작성자 성명><><직종>
<욕구조사 유형><[ ] 최초    [ ] 정기    [ ] 상태변화    [ ] 기타(                     )>
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<1. 일반사항>
<수급자><성명><><성별><[ ] 남    [ ] 여><생년월일><(      세)><장기요양인정번호><L><장기요양등급><등급>
<><><><><>
<면담자><[ ] 수급자><[ ] 보호자><성명><주 수발자 여부><[ ] Y    [ ] N>
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<2. 일반적 건강상태>
<키/체중><키><       cm><체중><        kg><BMI><>
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< 가. 보유질환><□ 없음>
<  뇌신경계 ><□ 뇌졸중(뇌출혈, 뇌경색증)><□ 치매><□ 파킨슨병><□ 우울증>
<  호흡·순환기계><□ 고혈압><□ 협심증><□ 심근경색증><□ 천식><□ 만성폐쇄성폐질환>
<  내분비·대사><□ 당뇨><□ 고지혈증><><><>
<  근골격계><□ 관절염(퇴행성·류마티스)><□ 골다공증><□ 골절·탈골 등 사고로 인한 후유증>
<  비뇨생식기계><□ 만성신부전><□ 요로감염><□ 만성방광염><□ 전립선비대><>
<  감각계><□ 백내장 ><□ 녹내장><□ 난청><□ 만성중이염><□ 이명>
<  감염><□ 결핵><□ 옴><□ 다약제내성균(종류:                           )>
<  기타 질환><□ 암(진단명:                               )    □ 알레르기(                                )   ※ 식품·약물·접촉성 알레르기 등 □ 기타(                 >