<  장기요양기관의 착오청구 급여비용 반환   자 진 신 고 서>
<신  고  자 (대 표 자)><① 성   명><><② 생년월일><><③ 주   소><             ><④ 전화번호>< (    )      -            /  H .P : (    )      -  >
<⑤ 기 관 명>< ><   ⑥ 기관 기호><>
<⑦ 법인등록번호><-><   ⑧ 법인명><>
<⑨설립구분>< □ 국가  □ 지방자치단체  □ 법인(         )  □ 개인  □ 기타(      )>
<⑩ 기관유형    (급여종류)><시설><□노인요양시설(구법)           □ 노인요양시설(개정법) □노인전문요양시설            □ 노인요양공동생활가정   □노인요양시설(단기보호전환)><재가><□ 방문요양             □ 방문목욕            □ 방문간호         □ 주·야간보호           □ 단기보호            □ 복지용구>
<   소 재 지><□□□-□□□ ><전화번호><><팩스번호><><E-mail><@>
<     「노인장기요양보험법」제23조(장기요양급여의 종류), 제35조(장기요양기관의 의무 등) 등과 관련하여 위 장기요양기관이 장기요양급여를 제공함에 있어 착오로 급여비용을 지급받은 사실이 있어 자진하여 해당금액을 반환하고자 하니 처리하여 주시기 바라며 자진 신고 관련 다른 내용이 확인되는 경우 공단의 환수처분에 이의를 제기하지 않겠습니다.    .     .     .                   신고자(대표자)                 (서명 또는 인)  국민건강보험공단 이사장귀하   >
<붙임 서류>< 자진신고 내역서 >
<210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]>

<(제1쪽 뒷면)>
< * 이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.>
<신청인>< 접수 및 처리 (공단 운영센터)   - 부당금액 신고  >
<        (장기요양기관)                            (공단 운영센터)    >
