<■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2021. 1. 18.>>
<장기요양기관 입소·이용신청서 ([  ] 신규신청 [  ]갱신 [  ]변경 [  ]해지)>
<※ 어두운 란은 신청인이 적지 않고, ［ ］에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.><(앞쪽)>
<접수번호><><접수일시><><처리기간><7일이내>
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<신청인><성명><생년월일><수급자와의 관계><전화번호(또는 휴대전화번호)><주소>
<수급자><성명><주민등록번호><장기요양 등급><장기요양 인정번호><주소><전화번호(또는 휴대전화번호)><입소·이용 희망 장기요양기관><구분 >< [  ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람  [  ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를       받는 사람>
<「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조제5항에 따라 장기요양기관 입소·이용을 위와 같이 신청합니다. >
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<년     월     일>
<신청인:                (서명 또는 인)  ※ 신청인이 수급자 본인·가족, 사회복지전담공무원, 치매안심센터의 장(수급자가 치매환자인 경우로 한정합니다), 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 사람 외의 이해관계인인 경우에는 수급자의 동의를 받아야 합니다. 수급자(또는 보호자):                (서명 또는 인)>
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< ○○ 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장><귀하>
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<행정정보 공동이용 동의서>
< 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 및 사회복지통합전산망을 통하여 뒤쪽의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.    ※ 동의하지 않거나 확인이 되지 않는 경우에는 수급자(또는 보호자)가 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.>
<><><수급자(또는 보호자):><><><(서명 또는 인)>
<☞  뒤쪽에 신청인 첨부서류가 있습니다.>
<210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g>