[별지 제34호 서식] <개정 2025.4.30.>

< 장기요양인정서 등 신청(수령) 대리인 위  임  장>
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<수급자 (본인)><성 명><><생년월일><><주 소><><전화번호><><휴대전화번호><><위임사유><>
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<대리인 (위임받은 자)><성 명><><생년월일><><수급자와 관계>< [   ] 친족     [   ] 이해관계인     [   ] 기타(            )><주 소><><전화번호><><휴대전화번호><>
<위임내용><※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표 하여 주시기 바랍니다  [  ] 장기요양인정서 [  ] 개인별장기요양이용계획서 [  ] 복지용구급여확인서>
<「개인정보보호법」제35조제1항 및 제38조제1항에 따라 수급자(본인)는 「노인장기요양보험법」제17조 및 「복지용구 급여범위 및 급여기준 등에 관한 고시」 제4조제3항 관련하여 상기 위임내용에 대한 일체의 권한을 대리인에게 위임합니다.>
< 년      월      일>
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<수급자(본인)               >< (서명 또는 인)>
<국민건강보험공단 이사장 귀하 >
<구비서류>< 수급자(본인) 및 대리인(위임받은 자)의 신분증 필수 지참(사본 불가)>
<><><><><><>
<유 의 사 항>
<1. 위임 사실여부 확인이 불가할 경우 신청(수령) 제한이 될 수 있습니다. 2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청한 경우에는 사문서 위․변조죄로 법적 처벌을 받을 수 있습니다.>
<210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]>
