<<입소사실확인서>>
<성       명 : ><000 (000000-2*****)>
<주       소 : ><(000-000) 00000000000000000000000000000>
<기       간 : ><0000-00-00 ~ 입소중>
<사 용 용 도 : ><0000000>
<제  출  처 : ><000000000>
<    위 기재사항이 사실과 다름없음을 증명합니다. (위 사람이 아래 기관에 입소하고 있음을(하였음을) 확인합니다.)  20**년 **월 **일>
<주      소 : ><(우편번호)  >
<기  관  명 : ><000요양원 (직인)>
<대  표  자 : ><000>
<※ 본 양식은 법정서식 혹은 공단지정양식이 아니며, 기관 상황에 맞추어 응용하여 활용 가능>
