<000요양센터 입소 신청서>
<입소 대상자><성 명><                (인)><등 급 (인정번호)><><생년월일><><연락처>< 자택)><주 소><><자격여부>< □일반  □50%경감대상자  □국민기초생활 수급권자><실제  거주 상황>< □가정보호(구체적인 거처:                              )  □병원입원(병원명:               ,위치:                 )  □타시설입소(시설명:             ,위치:                 )  □기타(                                                )><성별><><종교><><특이사항><>
<대리인 또는 보호자 ><성 명>< (인)><관 계><‘갑’의 (         )><생년월일><                  ><연락처>< 자택)  이동전화)><주 소><>
<구비서류>< 1. 장기요양인정서 1부  2. 표준장기요양이용계획서 1부>
<상기와 같이 000요양센터에 입소를 신청합니다.  년    월     일  주보호자(신청자)            (서명/날인)>
