【예시】평가지표 연계기록지

(전원/퇴소) 연계기록지

<수급자명><><성별><□남 □여><생년월일><><연령><><등급><>
<제공한 급여><>
<현재 심신 기능 상태><>
<특이 사항><>
<퇴소 후 이용계획 (또는 희망급여)><>
<종합 소견><>
< 년       월      일  기관명 :                      (직인) >
<                               작성자 :><(인)>
