<  위 생 점 검 일 지       년   월   일 ~     월    일>
<구 분><세 부 점 검 사 항><점 검 사 항></></></></></></></></>
<식당 내부 청결 상태>< 바닥, 유리창><><><><><><><><>< 식탁><><><><><><><><>< 배식대><><><><><><><><>< 식수대><><><><><><><><>
<조리실 청결 상태>< 바닥><><><><><><><><>< 조리기구, 기계의 청결 및 정돈><><><><><><><><>< 식기 보관소><><><><><><><><>< 도마의 세척 및 소독  (소독방법:         )><><><><><><><><>< 씽크대 (개수구)><><><><><><><><>< 음식물 쓰레기 분리수거통><><><><><><><><>
<식품 취급>< 전 처리과정의 위생 (생선, 야채 등)><><><><><><><><>< 조리 후 식품 보관><><><><><><><><>< 배식 시 식품 보관><><><><><><><><>< 식품의 유통기한 확인><><><><><><><><>
<냉동 냉장고>< 물품의 정리><><><><><><><><>< 바닥의 청결><><><><><><><><><온도>< 냉동 :           °C ><><><><><><><><>< 냉장 :           °C><><><><><><><><>
<세 척>< 식기 기구의 세척·소독  (소독방법:           )><><><><><><><><>< 행주의 청결·소독  (소독방법:           )><><><><><><><><>< 소독기 온도><아침 :     °C><><><><><><><><><점심 :     °C><><><><><><><><><저녁 :     °C><><><><><><><><>< 주방의 소독(소독방법:     )><><><><><><><><>
<창고>< 물품의 정리, 정돈><><><><><><><><>< 쥐, 곤충류의 유무><><><><><><><><>< 통풍, 습기의 상태><><><><><><><><>
<조리사>< 조>