<장기요양급여 이용 표준약관 (방문요양)>
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<표준약관 제10068호>
<(2014. 9. 19. 개정)>
  이용자, 제공자 및 대리인(보호자)은 장기요양급여 중 시설급여 이용에 대하여 다음과 같은 조건으로 계약을 체결한다.
< 계약당사자>
<이용자 (갑)><성 명><                (인)><등 급 (인정번호)><><생년월일><><연락처>< 자택)><주 소><><기 타>< □ 일반  □ 50%경감대상자  □ 국민기초생활 수급권자>
<제공자 (을)><시설명><><시설종류><><시설장 성명><                (인)><연락처><><주 소><>
<대리인 또는 보호자 (병)><성 명>< (인)><관 계><‘갑’의 (         )><생년월일><                  ><연락처>< 자택)  이동전화)><주 소><>

제1조(목적) 고령이나 노인성질병 등으로 인하여 혼자서 일상생활을 수행하기 어려운 노인들 중 장기요양등급을 받은 분들에게 방문요양급여를 제공하여 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 삶의 질을 향상시키고자 한다. 

제2조(계약기간)
  ① 계약기간은 ○○○○년 ○○월 ○○일부터 ○○○○년 ○○월 ○○일까지로 한다. 
  ② 제1항의 계약기간은 당사자 간의 협의에 따라 변경할 수 있다.

제3조(급여범위) 방문요양급여는 장기요양요원이 ‘갑’의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 장기요양급여로 한다.

제4조(급여이용 및 제공) 
  ① 방문요양급여 이용 및 제공은 장기요양급여 이용(제공)계획서에 의한다.
  ② ‘갑’의 방문요양급여 이용시간은 아래와 같이 한다.
<구분><이용일><이용시간>
<이용 시간 (1)><□ 월 □ 화 □ 수 □ 목  □ 금 □ 토 □ 일><<오전><   시     분   ～>
<오후> <오전><시     분>
<오후>>
<이용 시간 (2)><□ 월 □ 화 □ 수 □ 목  □ 금 □ 토 □ 일><<오전><   시     분   ～>
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