사정 기록지(초기사정, 재사정)
<클 라 이 언 트 개 인 사 항>
<관리번호><><수급자명><000><종교><000><주민등록번호><0>
<대상자분류><><일반><><기초생활수급권자><><차상위(저소득)><><국가유공자><><기타><><유><(><장애유형 : ><><)><><><무><><독거><><부부><><자녀가족><><친척동거><><조손><><기타>
<주소><><전화번호><>
<가족사항><관계><성명><생년월일><직업><종교><동거여부><비고><자녀><><><기타><기독교><유><1. 계약자 : 자녀(셋째딸_주 보호자) / 응급, 외래, 면회,  외출외박 관리><자녀><><><기타><기독교><무><2. 보증인 : 자부(셋째아들) / 외래, 응급>
<신체상태 욕구사정><일상 1. ADL 및 기능적 움직임 & 연하: [MBI - 56] Moderate assist Lt. shoulder에 pain 호소로 움직임 제한 보이시나 Rt.와 같이 기능적인 움직임 보이시는데 어려움 없으심. 간단한 ADL 잘 수행하시나 대소변에 조절에 큰 어려움 보이심. 2. 지각 & 인지 : [CDR -1] 의사소통 가능하시나 지남력 및 기억력에 두드러진 인지저하 보이심.  3. 심리 & 사회 & 기타 : [GDS - 6단계] 대변만지는 불결행동 보이시나 다른 큰 문제행동은 나타나지 않으심.  기능 1. 관절가동역 및 근력: 양측 상지-부분제한 있음.(Bt. Sh.)/Normal, 양측 하지-제한 없음./Normal 2. 균형능력: Sitting-Good, Standing-Good- 3. 기능적 동작: 대부분 독립적으로 가능함.  4. 이동능력: w/c 이동 (워커 보행 가능하나, 치료실 이동 시 낙상이 우려 되어 휠체어로 이동) 5. 통증 및 기타: 목, 양측 어깨, 허리, 양측 무릎의 통증 호소. Both Sh. Flex. 90˚↑ pain>
<질병상태 욕구사정><3등급 치매 *00대학교병원진단서(2013.03.08발행) -communicating hydrocephalus(교통성수두증) -pure hype>