<입소자 건강수준 평가  1. 의식상태 <□정상><□졸린상태><□질문에만 반응>
<□통증에만 반응><□통증에도 반응없음><>  2. 활동정도 <□자유로움><□자유롭지 못함>
<□마비：부위 ><□감각이상：부위 >  3. 호흡양상 <□기관지절개관＃ ><□산소사용 ℓ/min><□기침：객담 객혈><□통증：부위 양상>
<□호흡곤란><□청색증><□기좌호흡><□기타>  4. 소화기기능 <식이형태><□구강><□위관 #><□수액>
<체중변화><□변화있음><□증가    kg><□감소    kg>
<□식욕부진><□연하장애><□오심><□구토>
<□변비 ><□설사 ><□통증：부위        양상>  5. 심혈관기능 <□흉통： 부위      양상><□부종： 부위 ><□심계항진 ><□청색증 >
<□부정맥><□심잡음><□weak pulse><□기타>  6. 배설기능 <□소변：    회/일><□색깔 및 양상： ><□유치도뇨관#>
<□빈뇨><□혈뇨><□뇨실금><□배뇨곤란>
<□뇨긴박감><□대변：    회/일><□색깔 및 양상:>  7. 피부상태 <□욕창(크기, 부위, 정도)>
<□발진><□소양감><□탈수><□정상>  8. 건강행위 <□술(양/종류)   /><□담배(양/흡연력)>
<□수면습관><□운동습관>  9. 일상생활 수행능력 정도 <침상에서의 움직임><□스스로><□도움필요><□불능>
<식사 및 운동><□스스로><□도움필요><□불능>
<이동 및 계단오르기><□스스로><□도움필요><□불능>
<옷입고 벗기 및 개인위생><□스스로><□도움필요><□불능>  10. 정서상태 <□안정><□불안><□슬픔><□우울><□긴장 ><□거부  ><□기타>>
